Poradnictwo przez:

ComVers GmbH

Marienthaler Str. 94 • 20535 Hamburg

Tel.: 040/298721-0 • Fax: 040/298721-99

info@comvers.de

http://www.comvers.de

Nazwisko osoby ubezpieczającej :


Imię osoby ubezpieczającej :


Adres:


Telefon:


Email:


Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):




Tak  Nie


samochód osobowy
motocykl
przyczepa
motorower
quad
samochód ciężarowy o pojemności:

 €
 €
nie
leasing
kredyt
 km
 km
garaż
wiata
przy ulicy
własna posiadłość
inne
wyłącznie prywatnych
przeważnie prywatnych
wyłącznie służbowo
przeważnie służbowo
nie   tak

Płeć:    żeńska   męska

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):



Data i miejsce wystawienia prawa jazdy (dzień-miesiąc-rok):


własna działalność
pracobiorca
Urzędnik państwowy/Beamter
Służba społeczna/öffentlicher Dienst
osoba ubezpieczająca
inne
nie   tak


Najmłodszy użytkownik:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):


Data wystawienia prawa jazdy (dzień-miesiąc-rok):



Najstarszy użytkownik:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):


Data wystawienia prawa jazdy (dzień-miesiąc-rok):





Ubezpieczalnia 

Od którego roku istniało ubezpieczenie (data zgodna z dokumentami wystawionymi przez ubezpieczalnie!) 


Zakończone przez:

osoba ubezpieczająca   Inne (ubezpieczalnie)
nie było szkód
były:



1. OC Haftpflichtversicherung :


2. Częściowe ubezpieczenie/ Teilkasko (pożar, eksplozja, kradzież, szkody spowodowane przez huragan, grad, piorun, powódź, wypadki z dziczyzną, szkody na szybach pojazdu, szkody okablowania):


3. Pełne autocasco/ Vollkasko (Szkody spowodowane z własnej winy, wandalizm, pożar, eksplozja, kradzież, szkody spowodowane przez huragan, grad, piorun, powódź, wypadki z dziczyzną, szkody na szybach pojazdu, szkody okablowania) :


nie   tak

Jak tak, to na jaki okres czasu :


nie   tak

Jak nie, jak ma nastąpić poradnictwo?


Konto:  1/1 rocznie   1⁄2    1⁄4    1/12


nie

tak